活动通知

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“天使专项医疗救助金”审批表

发布时间: 2015-01-14 03:19   阅读次数:
姓   名   性  别   年 龄  
出生年月   身份证号码   联系电 话  
家庭住址  
  
援助类别:           □不孕不育     □乳腺癌      □宫颈癌
 
家庭经济状况 □家庭人均收入低于当地城乡生活保障线
□农村领取社会救济金
□家庭经济困难

户口
类型

□农业户口
□城镇户口

享受医疗保险情况

□享受城镇职工基本医疗保险        □享受医疗救助
□无医疗救助  □享受农村合作医疗  □享受其他医疗保险

个人或监护人申请

申请人:
年  月  日

区、县(自治县)扶贫办审核意见


审核人:
                            公  章:
年  月  日

重庆华西妇产医院审核意见
 

审核人:
公  章:
年  月  日

市扶贫开发协会审核意见

审核人:
公  章:
年  月  日

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